от "__" ___________ 19__ г.
    
                          РАЗРЕШЕНИЕ N _________
    
        На основании уполномочия N _______ от "__" __________ 19__ г.,
    выданного ______________________________________ Госавтоинспекцией
    по карантину с/х _________________________________________ области
    хозяйству (организации) __________________________________________
                             (наименование хозяйства или организации,
    _________________________________________________________________,
                          получившей полномочие)
    находящемуся _________________________________________ разрешается
    отпуск и переброска в хозяйство __________________________________
                                   (наименование хозяйства получателя)
    нижеследующего материала (груза) _________________________________
                                       (наименование, количество
    __________________________________________________________________
                         и вес груза по культурам)
    
                            Оборот Разрешения
    
        Общее количество мест _____________ общий вес ________________
        Пункт отправления ____________________________________________
        Пункт назначения _____________________________________________
        Удостоверяется, что __________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
        Срок действия настоящего Разрешения по "__" __________ 19__ г.
    
        Подпись лица, имеющего полномочие
    
        Печать хозяйства

Примечание. Разрешение выдается и действительно на каждую отдельную партию.