КАЧЕСТВЕННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N __________

 

    Заготконтора _____________________
    Райпотребсоюз _________ на овощи, картофель, фрукты и бахчевые
    Область (край), республика _____ Дата погрузки "__" __ 19__ г.
    Система погрузки _____________________________________________
    Станция отправления __________________________________________
    Отправитель __________________________________________________
    Станция назначения ___________________________________________
    Получатель ___________________________________________________
    Род вагона (баржи) ______________ оборудование _______________

                                      Вагон

    Жел. дор. накладная N ___________ баржа _________ N __________
    Состояние тары ___________ вес по жел. дор. накладной ________
NN
п/п		 Наименование товара Наименование хозяйственно-ботанического и помологического сорта Род тары Кол-во Вес в кг
      кол-во
         
                         

 

    Подпись отправителя __________________________________________
    Подпись представителя  сторонней  организации,  участвовавшего
при осмотре продукции ____________________________________________
                            (от какой организации и должность,
                                     N доверенности)